HUD-903 주택 차별 신고

질문 1

누군가, 같이 사는 누군가, 또는 같이 살게 될 누군가가 귀하를 차별했다고 생각하시는 이유는 무엇입니까?

최소 한 가지 이유를 선택하십시오. 하나 이상을 선택하실 수 있습니다.

인종 때문에

피부색 때문에

종교 때문에

출신 국가 (영어 능력 부족 포함) 때문에

장애 때문에

성별 때문에

가정 상황 때문에 (임신했거나 법적 양육권이 필요한 18세 미만의 어린이 포함)

공정 주택 권리 행사(불평사항 제기, 소송에서의 증언 등)와 관련된 보복, 협 박이나 참견 또는 타인을 그렇게 하라고 부추기기 때문에

기타 이유 (아래에 설명하십시오)

질문 2

귀하를 차별한 사람은 누구입니까?

최대한 많은 정보를 제공하십시오. 귀하와 대화를 하기 전에는 그들에게 연락하지 않습니다.

이름 (또는 상호):

성:

자신과의 관계: (예: 임대인, 대출업자, 부동산 중개인):

상호 또는 직명:

도로명 주소:

아파트 또는 유닛:

시:

주:

우편 번호:

전화 번호 1:

전화 번호 2:

이메일 주소:

차별한 사람 또는 기업이 하나 이상입니다. 대화를 할 경우 이들의 이름과 연락처를 수집하겠습니다.

질문 3

어디서 차별을 받았습니까?

차별이 발생한 빌딩, 아파트 단지 및 기타 장소의 이름과 주소를 제공하십시오. 최대한 많은 정보를 제공하십시오.

장소 (예: 주거용 임대처 또는 재산 매각, 공공단체, 기업, 은행 이름):

도로명 주소:

아파트 또는 유닛:

시:

*주:

우편 번호:

질문 4

*언제 차별을 받았습니까?

여러번 차별을 받았거나 현재도 차별을 받고 있다면 차별을 받은 가장 최근 날짜를 제공하십시오.

*차별받은 날짜:

차별 혐의가 연속적 또는 계속 진행 중이거나 차별 혐의가 여전히 발생하고 있습니다.

질문 5

*발생했던 일은 무엇입니까?

사건을 요약하시고 인종, 피부색, 출신 국가, 종교, 성별, 장애 또는 가정 상황. 예를 들어, 주택을 임대하거나 구매할 기회를 거절당하셨습니까? 대출을 거부당하셨습니까? 주택을 사용할 수 있으나 사용할 수 없다고 들으셨습니까? 미성년인 아이가 있기 때문에 다른 취급을 받으셨습니까? 장애 관련 합리적 조정을 거부당하셨습니까? 주택 지원 프로그램 참가를 박탈당하셨습니까? HUD로부터 돈을 받았다고 추정되는 주, 지역 정부, 공공 주택 기관, 또는 기타 기관 으로부터 다른 취급을 받았거나 서비스를 거부당하셨습니까? 차별이 발생했다고 생각하시는 이 유와 소지하신 증거를 서술하시고 증인의 이름을 (있을 경우) 제공하십시오.

불평사항 검토 및 제출

답변을 검토하시고, (필요한 경우) 편집하신 후에 불평사항을 제출하십시오.

누군가, 같이 사는 누군가, 또는 같이 살게 될 누군가가 귀하를 차별했다고 생각하시는 이유는 무엇입니까?

인종 때문에
피부색 때문에
종교 때문에
출신 국가 (영어 능력 부족 포함) 때문에
장애 때문에
성별 때문에
가정 상황 때문에 (임신했거나 법적 양육권이 필요한 18세 미만의 어린이 포함)
공정 주택 권리 행사(불평사항 제기, 소송에서의 증언 등)와 관련된 보복, 협 박이나 참견 또는 타인을 그렇게 하라고 부추기기 때문에
기타 이유 (아래에 설명하십시오)

귀하를 차별한 사람은 누구입니까?

이름 (또는 상호):

성:

자신과의 관계: (예: 임대인, 대출업자, 부동산 중개인):

도로명 주소:

아파트 또는 유닛:

상호 또는 직명:

시:

주:

우편 번호:

전화 번호 1:

전화 번호 2:

이메일 주소:

차별한 사람 또는 기업이 하나 이상입니다. 대화를 할 경우 이들의 이름과 연락처를 수집하겠습니다.

어디서 차별을 받았습니까?

장소 (예: 주거용 임대처 또는 재산 매각, 공공단체, 기업, 은행 이름):

도로명 주소:

아파트 또는 유닛:

시:

*주:

우편 번호:

*언제 차별을 받았습니까?

*차별받은 날짜:

차별 혐의가 연속적 또는 계속 진행 중이거나 차별 혐의가 여전히 발생하고 있습니다.

*발생했던 일은 무엇입니까?

어떻게 귀하와 연락할 수 있습니까?

이름 및 연락처 정보

*이름:

*성:

전화번호:

휴대폰?

이메일 주소(들):

선호 연락 방식:

연락하기 좋은 시간:

선호 언어(들):

우편 주소

*도로명 주소:

아파트 또는 유닛:

*시

*주

*우편 번호:

2차 연락처

이름:

성:

전화 번호:

이메일 주소:

자신과의 관계(선택사항)

가족 구성원 또는 친구
변호사
공정 주택 대변자 또는 대리인
기타

제출하지 않고 불평사항 양식 종료

문서감축법 부담문

Privacy Act Statement

연락처

귀하의 주택 차별 불평사항은 공정 주택 전문가가 검토하여 공정주택법을 위반할 수 있는 행위를 주장하는지의 여부를 결정합니다. 전문가가 본 검토 완료에 필요한 추가 정보를 알아보기 위해 연락드립니다. 귀하의 불평사항이 공정주택법 위반 가능성과 관련 있는 경우, 전문가가 공식적인 주택 차별 불평사항 제기를 도와드립니다.

OMB 관리 #: 2529-0011
만료일: 2025년 9월 30일

v2.19.0

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미국 주택 도시 개발부공정 주택 기회 균등 사무소

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