주택 차별 신고
미국 주택 도시 개발부
공정 주택 기회 균등 사무소
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질문 1
누군가, 같이 사는 누군가, 또는 같이 살게 될 누군가가 귀하를 차별했다고 생각하시는 이유는 무엇입니까?
최소 한 가지 이유를 선택하십시오. 하나 이상을 선택하실 수 있습니다.
인종 때문에
피부색 때문에
종교 때문에
출신 국가 (영어 능력 부족 포함) 때문에
장애 때문에
성별 때문에 (젠더, 실제 또는 인지된 성 정체성, 또는 성적 지향을 포함하되 이에 국한되지 않음)
가정 상황 때문에 (임신했거나 법적 양육권이 필요한 18세 미만의 어린이 포함)
귀하 또는 귀하의 가구 구성원 중 어떤 분이 가정 폭력, 데이트 폭력, 성폭행이나 스토킹(범죄 기록, 퇴거 이력 또는 신용 불량 이력을 보유한 경우 등)의 생존자이기 때문에, 또는 그 직접적 인 결과로, 또는 여성폭력방지법(VAWA)에 따라 다른 주택 권리가 침해되었다고 생각하기 때 문에(예: 임대인이 긴급 이전을 제공하지 않았거나, 귀하가 9-1-1에 연락 또는 긴급 서비스를 요청한 것에 대해 불이익을 받은 경우). VAWA 보호는 성별, 성적 취향 또는 성 정체성에 상관 없이 적용됨
공정 주택 권리 또는 VAWA 권리 행사(불평사항 제기, 소송에서의 증언 등)와 관련된 보복, 협 박이나 참견 또는 타인을 그렇게 하라고 부추기기 때문에
기타 이유 (아래에 설명하십시오)
질문 2
귀하를 차별한 사람은 누구입니까?
최대한 많은 정보를 제공하십시오. 귀하와 대화를 하기 전에는 그들에게 연락하지 않습니다.
이름 (또는 상호):
성:
자신과의 관계: (예: 임대인, 대출업자, 부동산 중개인):
상호 또는 직명:
도로명 주소:
아파트 또는 유닛:
시:
주:
선택 안 함
미국 내 아님
Alabama
Alaska
American Samoa
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Dist. Of Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Marshall Islands
Maryland
Massachusetts
Michigan
Micronesia
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
N. Mariana Islands
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Palau
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virgin Islands
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
우편 번호:
전화 번호 1:
전화 번호 2:
이메일 주소:
차별한 사람 또는 기업이 하나 이상입니다. 대화를 할 경우 이들의 이름과 연락처를 수집하겠습니다.
질문 3
어디서 차별을 받았습니까?
차별이 발생한 빌딩, 아파트 단지 및 기타 장소의 이름과 주소를 제공하십시오. 최대한 많은 정보를 제공하십시오.
장소 (예: 주거용 임대처 또는 재산 매각, 공공단체, 기업, 은행 이름):
도로명 주소:
아파트 또는 유닛:
시:
*주:
선택 안 함
미국 내 아님
Alabama
Alaska
American Samoa
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Dist. Of Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Marshall Islands
Maryland
Massachusetts
Michigan
Micronesia
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
N. Mariana Islands
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Palau
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virgin Islands
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
우편 번호:
질문 4
*언제 차별을 받았습니까?
여러번 차별을 받았거나 현재도 차별을 받고 있다면 차별을 받은 가장 최근 날짜를 제공하십시오.
*차별받은 날짜:
차별 혐의가 연속적 또는 계속 진행 중이거나 차별 혐의가 여전히 발생하고 있습니다.
질문 5
*발생했던 일은 무엇입니까?
사건을 요약하시고 인종, 피부색, 출신 국가, 종교, 성별, 장애 또는 가정 상황 및/또는 귀하의 VAWA 권리 위반 때문에 주택 차별을 경험했다고 생각하시는 이유를 요약하십시오. 예를 들어, 주택을 임대하거나 구매할 기회를 거절당하셨습니까? 대출을 거부당하셨습니까? 주택을 사용할 수 있으나 사용할 수 없다고 들으셨습니까? 미성년인 아이가 있기 때문에 다른 취급을 받으셨습니까? 장애 관련 합리적 조정을 거부당하셨습니까? 성적 지향 때문에 퇴거를 당하셨습니까? 주택 지원 프로그램 참가를 박탈당하셨습니까? 가정 폭력이나 성폭행의 생존자 라는 이유로, 또는 이에 근거하여 권리를 거부당하셨습니까? 9-1-1에 연락해서 불이익을 받으 셨습니까? HUD로부터 돈을 받았다고 추정되는 주, 지역 정부, 공공 주택 기관, 또는 기타 기관 으로부터 다른 취급을 받았거나 서비스를 거부당하셨습니까? 차별이 발생했다고 생각하시는 이 유와 소지하신 증거를 서술하시고 증인의 이름을 (있을 경우) 제공하십시오.
연락처
어떻게 귀하와 연락할 수 있습니까?
제공하신 정보를 검토한 후 귀하와 연락해야 합니다. 저희는 공식적인 불평사항을 통보하기 전에는 귀하께서 본인을 차별했다고 확인한 사람들에게 귀하의 개인 정보를 공개하지 않습니다.
이름 및 연락처 정보
*이름:
*성:
전화번호:
휴대폰?
이메일 주소(들):
선호 연락 방식:
전화
이메일
기타
Phone
Email
Other
연락하기 좋은 시간:
아침
오후
Morning
Afternoon
선호 언어(들):
우편 주소
*도로명 주소:
아파트 또는 유닛:
*시
*주
선택 안 함
미국 내 아님
Alabama
Alaska
American Samoa
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Dist. Of Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Marshall Islands
Maryland
Massachusetts
Michigan
Micronesia
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
N. Mariana Islands
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Palau
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virgin Islands
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
*우편 번호:
2차 연락처
이름:
성:
전화 번호:
이메일 주소:
자신과의 관계(선택사항)
가족 구성원 또는 친구
변호사
공정 주택 대변자 또는 대리인
기타
불평사항 검토 및 제출
답변을 검토하시고, (필요한 경우) 편집하신 후에 불평사항을 제출하십시오.
누군가, 같이 사는 누군가, 또는 같이 살게 될 누군가가 귀하를 차별했다고 생각하시는 이유는 무엇입니까?
인종 때문에
피부색 때문에
종교 때문에
출신 국가 (영어 능력 부족 포함) 때문에
장애 때문에
성별 때문에 (젠더, 실제 또는 인지된 성 정체성, 또는 성적 지향을 포함하되 이에 국한되지 않음)
가정 상황 때문에 (임신했거나 법적 양육권이 필요한 18세 미만의 어린이 포함)
귀하 또는 귀하의 가구 구성원 중 어떤 분이 가정 폭력, 데이트 폭력, 성폭행이나 스토킹(범죄 기록, 퇴거 이력 또는 신용 불량 이력을 보유한 경우 등)의 생존자이기 때문에, 또는 그 직접적 인 결과로, 또는 여성폭력방지법(VAWA)에 따라 다른 주택 권리가 침해되었다고 생각하기 때 문에(예: 임대인이 긴급 이전을 제공하지 않았거나, 귀하가 9-1-1에 연락 또는 긴급 서비스를 요청한 것에 대해 불이익을 받은 경우). VAWA 보호는 성별, 성적 취향 또는 성 정체성에 상관 없이 적용됨
공정 주택 권리 또는 VAWA 권리 행사(불평사항 제기, 소송에서의 증언 등)와 관련된 보복, 협 박이나 참견 또는 타인을 그렇게 하라고 부추기기 때문에
기타 이유 (아래에 설명하십시오)
귀하를 차별한 사람은 누구입니까?
이름 (또는 상호):
성:
자신과의 관계: (예: 임대인, 대출업자, 부동산 중개인):
도로명 주소:
아파트 또는 유닛:
상호 또는 직명:
시:
주:
우편 번호:
전화 번호 1:
전화 번호 2:
이메일 주소:
차별한 사람 또는 기업이 하나 이상입니다. 대화를 할 경우 이들의 이름과 연락처를 수집하겠습니다.
어디서 차별을 받았습니까?
장소 (예: 주거용 임대처 또는 재산 매각, 공공단체, 기업, 은행 이름):
도로명 주소:
아파트 또는 유닛:
시:
*주:
우편 번호:
*언제 차별을 받았습니까?
*차별받은 날짜:
차별 혐의가 연속적 또는 계속 진행 중이거나 차별 혐의가 여전히 발생하고 있습니다.
*발생했던 일은 무엇입니까?
어떻게 귀하와 연락할 수 있습니까?
이름 및 연락처 정보
*이름:
*성:
전화번호:
휴대폰?
이메일 주소(들):
선호 연락 방식:
연락하기 좋은 시간:
선호 언어(들):
우편 주소
*도로명 주소:
아파트 또는 유닛:
*시
*주
*우편 번호:
2차 연락처
이름:
성:
전화 번호:
이메일 주소:
자신과의 관계(선택사항)
가족 구성원 또는 친구
변호사
공정 주택 대변자 또는 대리인
기타
제출하지 않고 불평사항 양식 종료
문서감축법 부담문
일반적으로 보고된 본 정보 수집에 드는 시간은 평균 0.75시간으로 추정됩니다. 여기에는 지침 검토, 기존 데이터 소스 검색, 필요한 자료 수집 및 유지, 정보 수집 완료 및 검토가 포함됩니다.
해당 추정 시간 또는 이 시간을 줄이기 위한 의견을 포함한 본 정보 수집의 기타 양상에 대한 의견을 신고 관리 담당관, 문서 감축 프로젝트, 정보기술국 및 워싱턴 DC 20410-3600 미국 주택 도시 개발부로 보내십시오. 의견을 보내실 경우 OMB 승인 No. 2529-0011을 참고하십시오. 수집한 정보의 컨트롤 번호가 유효하지 않다면 정보를 수집하거나 수집을 돕지 않아도 되며, 받은 사람도 이에 응답하지 않아도 됩니다.
본 정보 수집은 1968년 공정 주택법 개정안 42 U.S.C � 3601 이하에 따라 주택 차별 불평사항을 제기하려는 사람이나 단체로부터 관련 정보를 수집하기 위해 필요합니다. 해당 정보는 피해자와 연락하고 피고인에게 통보하며, 불법의 주택 차별 혐의를 조사하기 위한 HUD의 권한에 대한 초기 평가를 내리고, 행정 불평사항 조사를 수행하는 데 사용됩니다. 본 정보 수집의 기밀유지는 보장되지 않습니다.
연락처
귀하의 청구 양식을 우편, 이메일 또는 팩스로 보내실 곳
www.hud.gov/fairhousing/fileacomplaint로 제출하시거나 귀하의 청구 양식을 차별이 발생한 주 또는 준주 복무 FHEO 지역 사무소에 보내십시오. 제출하신 정보를 검토하고 최대한 빨리 연락을 드리겠습니다.
FHEO 지역 1 (New England)
CT, ME, MA, NH, RI, VT
우편:
FHEO Region 1
Thomas P. O'Neill, Jr. Federal Building
10 Causeway St, Room 321
Boston, MA 02222
이메일:
ComplaintsOffice01@hud.gov
팩스: (617) 994-8300으로 연락하여 도움을 받으십시오
FHEO 지역 2 (NJ, NY, Caribbean)
NJ, NY, Puerto Rico, Virgin Islands
우편:
FHEO Region 2
U.S. Department of Housing and Urban Development
26 Federal Plaza, Room 3532
New York, NY 10278
이메일:
ComplaintsOffice02@hud.gov
팩스: (212) 542-7519으로 연락하여 도움을 받으십시오
FHEO 지역 3 (Mid-Atlantic)
DE, DC, MD, PA, VA, WV
우편:
FHEO Region 3
The Wanamaker Building
100 Penn Square East, 12th Floor
Philadelphia, PA 19107
이메일:
ComplaintsOffice03@hud.gov
팩스: (215) 861-7646으로 연락하여 도움을 받으십시오
FHEO 지역 4 (Southeast)
AL, FL, GA, KY, MS, NC, SC, TN
우편:
FHEO Region 4
Five Points Plaza
40 Marietta NW St., 16th Floor
Atlanta, GA 30303
이메일:
ComplaintsOffice04@hud.gov
팩스: (404) 331-5140으로 연락하여 도움을 받으십시오
FHEO 지역 5 (Upper Midwest)
IL, IN, MI, MN, OH, WI
우편:
FHEO Region 5
Ralph H. Metcalfe Federal Building
77 West Jackson Boulevard, Rm. 2202
Chicago, IL 60604
이메일:
ComplaintsOffice05@hud.gov
팩스: (312) 913-8453으로 연락하여 도움을 받으십시오
FHEO 지역 6 (South/Southwest)
AR, LA, NM, OK, TX
우편:
FHEO Region 6
307 W. 7th Street
Suite 1000
Fort Worth, TX 76102
이메일:
ComplaintsOffice06@hud.gov
팩스: (817) 978-5900으로 연락하여 도움을 받으십시오 도움을 청하세요
FHEO 지역 7 (Lower Midwest)
IA, KS, MO, NE
우편:
FHEO Region 7
Gateway Tower II
400 State Avenue, Room 200
Kansas City, KS 66101
이메일:
ComplaintsOffice07@hud.gov
팩스: (913) 551-6958으로 연락하여 도움을 받으십시오 청하세요
FHEO 지역 8 (Mountain West)
CO, MT, ND, SD, UT, WY
우편:
FHEO Region 8
U.S. Department of Housing and Urban Development
1670 Broadway
Denver, CO 80202
이메일:
ComplaintsOffice08@hud.gov
팩스: (303) 672-5437으로 연락하여 도움을 받으십시오
FHEO 지역 9 (West/Territory Islands)
AZ, American Samoa, CA, Guam, HI, NV
우편:
FHEO Region 9
One Sansome St.
Suite 1200
San Francisco, CA 94104
이메일:
ComplaintsOffice09@hud.gov
팩스: (415) 489-6524으로 연락하여 도움을 받으십시오
FHEO 지역 10 (Northwest)
AK, ID, OR, WA
우편:
FHEO Region 10
Seattle Federal Office Building
900 First Avenue, Room 205
Seattle, WA 98104
이메일:
ComplaintsOffice10@hud.gov
팩스: (206) 220-5170으로 연락하여 도움을 받으십시오
확실하십니까?
문서감축법 부담문
연락처
귀하의 주택 차별 불평사항은 공정 주택 전문가가 검토하여 공정주택법을 위반할 수 있는 행위를 주장하는지의 여부를 결정합니다. 전문가가 본 검토 완료에 필요한 추가 정보를 알아보기 위해 연락드립니다. 귀하의 불평사항이 공정주택법 위반 가능성과 관련 있는 경우, 전문가가 공식적인 주택 차별 불평사항 제기를 도와드립니다.
OMB 관리 #: 2529-0011
만료일: 2023년 12월 31일
v2.13.0
