HUD Form 903 Complaint

Báo cáo Phân biệt đối xử về Nhà ở

Bộ Nhà Ở và Phát Triển Đô Thị Hoa Kỳ
Văn Phòng Nhà Ở Công Bằng và Cơ Hội Bình Đẳng

CÂU HỎI 1

Tại sao quý vị tin rằng ai đó đã phân biệt đối xử với quý vị, người mà quý vị sống cùng hoặc người mà quý vị muốn sống cùng?

Chọn ít nhất một lý do. Quý vị có thể chọn nhiều hơn một lí do.

Vì chủng tộc

Vì màu da

Vì tôn giáo

Do nguồn gốc quốc gia (bao gồm trình độ tiếng Anh hạn chế)

Vì tình trạng khuyết tật

Vì giới tính (điều này bao gồm, nhưng không giới hạn ở, phân biệt đối xử vì giới tính, nhận dạng giới tính hoặc khuynh hướng tình dục thực sự hoặc khuynh hướng tình dục được nhận thức)

Vì tình trạng gia đình (điều này bao gồm trẻ em dưới 18 tuổi, mang thai hoặc đang đấu tranh vì quyền nuôi con hợp pháp)

Bởi vì, hoặc là kết quả trực tiếp của việc bạn hoặc ai đó trong gia đình bạn là nạn nhân của bạo lực gia đình, bạo lực trong hẹn hò, tấn công tình dục hoặc đeo bám (chẳng hạn như có tiền án, tiền sử trục xuất hoặc tiền sử tín dụng xấu), hoặc bởi vì bạn tin rằng một quyền nhà ở khác theo Đạo luật Bạo hành Đối với Phụ nữ (VAWA) đã bị vi phạm (ví dụ: chủ nhà của bạn đã không cung cấp dịch vụ chuyển nhà khẩn cấp, bạn bị phạt vì đã gọi 9-1-1 hoặc tìm kiếm các dịch vụ khẩn cấp). Các biện pháp bảo vệ của VAWA được áp dụng bất kể giới tính, khuynh hướng tình dục hoặc bản dạng giới.

Do bị trả thù, đe dọa hoặc can thiệp liên quan đến việc thực hiện quyền công bằng về nhà ở hoặc quyền của VAWA (chẳng hạn như nộp đơn khiếu nại; làm chứng trong một vụ kiện) hoặc giúp người khác làm vậy.

Lý do khác (giải thích bên dưới)

CÂU HỎI 2

Ai đã phân biệt đối xử với quý vị?

Vui lòng cung cấp mọi thông tin quý vị có. Chúng tôi sẽ không liên lạc với họ trước khi nói chuyện với quý vị.

Tên (hoặc tên doanh nghiệp):

Họ:

Mối quan hệ với quý vị: (ví dụ: chủ nhà, người cho vay, người làm đại diện cho bất động sản)

Tên doanh nghiệp hoặc chức danh:

Địa chỉ phố:

Chung cư hoặc căn hộ:

Thành phố:

Tiểu bang:

Mã bưu chính:

Số điện thoại 1:

Số điện thoại 2:

Địa chỉ email:

Nhiều hơn một người hoặc doanh nghiệp đã phân biệt đối xử với tôi. Chúng tôi sẽ thu thập (những) tên và thông tin liên lạc của họ khi chúng tôi nói chuyện với quý vị.

CÂU HỎI 3

Sự phân biệt đối xử đã xảy ra ở đâu?

Cung cấp tên và địa chỉ của tòa nhà, khu chung cư hoặc vị trí khác mà đã xảy ra sự phân biệt đối xử. Vui lòng cung cấp mọi thông tin quý vị có.

Địa điểm (ví dụ: tên của bất động sản cho thuê hoặc bán, thực thể của công chúng, doanh nghiệp hoặc ngân hàng):

Địa chỉ phố:

Chung cư hoặc căn hộ:

Thành phố:

*Tiểu bang:

Mã bưu chính:

CÂU HỎI 4

*Sự phân biệt đối xử này đã xảy ra khi nào?

Nếu sự phân biệt đối xử đã xảy ra nhiều lần hoặc vẫn đang xảy ra, hãy cung cấp ngày gần đây nhất mà quý vị đã gặp phải sự phân biệt đối xử.

*(Các) ngày xảy ra sự phân biệt đối xử:

Sự phân biệt đối xử bị cáo buộc đang tiếp diễn hoặc sự phân biệt đối xử bị cáo buộc vẫn đang diễn ra.

CÂU HỎI 5

*Chuyện gì đã xảy ra?

Tóm tắt các sự kiện và lý do tại sao quý vị tin rằng quý vị bị phân biệt đối xử về nhà ở vì chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tôn giáo, giới tính, tình trạng khuyết tật hoặc tình trạng gia đình và/hoặc vi phạm các quyền VAWA của quý vị. Ví dụ: Quý vị có bị từ chối cơ hội thuê hoặc mua nhà không? Bị từ chối khoản vay? Đã nói rằng nhà ở không có sẵn trong khi thực tế là như vậy? Bị đối xử khác biệt vì có trẻ vị thành niên? Bị từ chối chỗ ở hợp lý liên quan đến k tình trạng huyết tật? Bị đuổi ra khỏi nhà vì khuynh hướng tình dục của quý vị? Bị chấm dứt tham gia chương trình hỗ trợ nhà ở? Bị từ chối một quyền vì hoặc trên cơ sở là nạn nhân của bạo lực gia đình hoặc tấn công tình dục? Bị phạt vì gọi 9-1-1? Bị tiểu bang, chính quyền địa phương, cơ quan gia cư công cộng hoặc tổ chức khác có thể nhận. tiền từ HUD đối xử khác biệt hoặc từ chối các dịch vụ? Mô tả lý do quý vị tin rằng có sự phân biệt đối xử, bất kỳ bằng chứng nào quý vị có thể có và cung cấp tên của nhân chứng (nếu có).

THÔNG TIN LIÊN LẠC

Chúng tôi có thể liên lạc với quý vị như thế nào?

Chúng tôi sẽ cần liên lạc với quý vị sau khi xem xét thông tin của quý vị. Chúng tôi sẽ không tiết lộ bất kỳ thông tin cá nhân nào của quý vị cho người mà quý vị xác định đã phân biệt đối xử với mình trước khi thông báo cho họ về đơn khiếu nại chính thức.

Điểm Liên Lạc Thứ Hai

Tên:

Họ:

Số điện thoại:

Địa chỉ email:

Mối quan hệ với quý vị (không bắt buộc)

Thành viên gia đình hoặc bạn bè
Luật sư
Người trợ giúp hoặc đại diện về nhà ở công bằng
Khác

Xem xét và gửi khiếu nại của quý vị

Xem lại câu trả lời của quý vị, chỉnh sửa (nếu cần) và gửi khiếu nại của quý vị.

Tại sao quý vị tin rằng ai đó đã phân biệt đối xử với quý vị, người mà quý vị sống cùng hoặc người mà quý vị muốn sống cùng?

Vì chủng tộc
Vì màu da
Vì tôn giáo
Do nguồn gốc quốc gia (bao gồm trình độ tiếng Anh hạn chế)
Vì tình trạng khuyết tật
Vì giới tính (điều này bao gồm, nhưng không giới hạn ở, phân biệt đối xử vì giới tính, nhận dạng giới tính hoặc khuynh hướng tình dục thực sự hoặc khuynh hướng tình dục được nhận thức)
Vì tình trạng gia đình (điều này bao gồm trẻ em dưới 18 tuổi, mang thai hoặc đang đấu tranh vì quyền nuôi con hợp pháp)
Bởi vì, hoặc là kết quả trực tiếp của việc bạn hoặc ai đó trong gia đình bạn là nạn nhân của bạo lực gia đình, bạo lực trong hẹn hò, tấn công tình dục hoặc đeo bám (chẳng hạn như có tiền án, tiền sử trục xuất hoặc tiền sử tín dụng xấu), hoặc bởi vì bạn tin rằng một quyền nhà ở khác theo Đạo luật Bạo hành Đối với Phụ nữ (VAWA) đã bị vi phạm (ví dụ: chủ nhà của bạn đã không cung cấp dịch vụ chuyển nhà khẩn cấp, bạn bị phạt vì đã gọi 9-1-1 hoặc tìm kiếm các dịch vụ khẩn cấp). Các biện pháp bảo vệ của VAWA được áp dụng bất kể giới tính, khuynh hướng tình dục hoặc bản dạng giới.
Do bị trả thù, đe dọa hoặc can thiệp liên quan đến việc thực hiện quyền công bằng về nhà ở hoặc quyền của VAWA (chẳng hạn như nộp đơn khiếu nại; làm chứng trong một vụ kiện) hoặc giúp người khác làm vậy.
Lý do khác (giải thích bên dưới)

Ai đã phân biệt đối xử với quý vị?

Tên (hoặc tên doanh nghiệp):

Họ:

Mối quan hệ với quý vị: (ví dụ: chủ nhà, người cho vay, người làm đại diện cho bất động sản)

Địa chỉ phố:

Chung cư hoặc căn hộ:

Tên doanh nghiệp hoặc chức danh:

Thành phố:

Tiểu bang:

Mã bưu chính:

Số điện thoại 1:

Số điện thoại 2:

Địa chỉ email:

Sự phân biệt đối xử đã xảy ra ở đâu?

Địa điểm (ví dụ: tên của bất động sản cho thuê hoặc bán, thực thể của công chúng, doanh nghiệp hoặc ngân hàng):

Địa chỉ phố:

Chung cư hoặc căn hộ:

Thành phố:

*Tiểu bang:

Mã bưu chính:

*Sự phân biệt đối xử này đã xảy ra khi nào?

*(Các) ngày xảy ra sự phân biệt đối xử:

Sự phân biệt đối xử bị cáo buộc đang tiếp diễn hoặc sự phân biệt đối xử bị cáo buộc vẫn đang diễn ra.

*Chuyện gì đã xảy ra?

Chúng tôi có thể liên lạc với quý vị như thế nào?

Tên và thông tin liên lạc của quý vị

*Tên:

*Họ:

Số điện thoại:

Điện thoại di động?

(Các) địa chỉ email:

Hình thức liên lạc ưu tiên:

Thời gian gọi tốt nhất:

(Các) ngôn ngữ ưu tiên:

Địa chỉ email của quý vị

*Địa chỉ phố:

Chung cư hoặc căn hộ:

*Thành phố

*Tiểu bang

*Mã bưu chính:

Điểm Liên Lạc Thứ Hai

Tên:

Họ:

Số điện thoại:

Địa chỉ email:

Mối quan hệ với quý vị (không bắt buộc)

Thành viên gia đình hoặc bạn bè
Luật sư
Người trợ giúp hoặc đại diện về nhà ở công bằng
Khác

Thoát khỏi mẫu đơn khiếu nại mà không gửi đi

Bản Kê Khai Gánh Nặng theo Đạo Luật Giảm Thiểu Thủ Tục Hành Chính

Ước tính trung bình cho gánh nặng báo cáo công khai đối với việc thu thập thông tin này là 0,75 giờ, bao gồm thời gian duyệt xét các hướng dẫn, tìm kiếm các nguồn dữ liệu hiện có, thu thập và duy trì dữ liệu cần thiết cũng như hoàn thành và duyệt xét việc thu thập thông tin.

Vui lòng gửi ý kiến đóng góp về bản ước tính gánh nặng này hoặc bất kỳ khía cạnh nào khác của công tác thu thập thông tin này, bao gồm các đề xuất giảm gánh nặng, tới Reports Management Officer, Paperwork Reduction Project, the Office of Information Technology, US. Department of Housing and Urban Development, Washington, DC 20410-3600. Khi cung cấp ý kiến đóng góp, vui lòng tham khảo Số Phê Duyệt OMB 2529–0011. Nếu việc thu thập thông tin không xuất trình được số kiểm soát hợp lệ, HUD có thể không tiến hành và tài trợ và cá nhân cũng không bắt buộc phải phản hồi lại công tác thu thập.

Việc thu thập thông tin này là cần thiết để thu thập thông tin thích hợp từ những người hoặc thực thể muốn nộp đơn khiếu nại về tình trạng phân biệt đối xử về nhà ở theo Đạo Luật Nhà Ở Công Bằng năm 1968 theo mục. 42 U.S.C. § 3601 đã sửa đổi và phần tiếp theo. Thông tin này sẽ được sử dụng để cung cấp cho HUD thông tin đầy đủ để liên lạc với những người bị hại và thông báo cho bị cáo; đưa ra những đánh giá ban đầu về thẩm quyền của HUD trong việc điều tra các cáo buộc phân biệt đối xử bất hợp pháp về nhà ở; và tiến hành điều tra khiếu nại hành chính. Công tác thu thập này không đảm bảo rằng thông tin được bảo mật.

THÔNG TIN LIÊN LẠC

Nơi gửi thư, email hoặc fax mẫu đơn khiếu nại của quý vị

Gửi trực tuyến tại www.hud.gov/fairhousing/fileacomplaint hoặc gửi mẫu đơn khiếu nại của quý vị đến văn phòng FHEO của khu vực làm việc cho tiểu bang hoặc lãnh thổ nơi xảy ra sự phân biệt đối xử. Chúng tôi sẽ duyệt xét thông tin của quý vị và liên lạc với quý vị trong thời gian sớm nhất.

FHEO Khu Vực 1 (New England)
CT, ME, MA, NH, RI, VT
Gửi thư tới:
FHEO Region 1
Thomas P. O'Neill, Jr. Federal Building
10 Causeway St, Room 321
Boston, MA 02222
Email: ComplaintsOffice01@hud.gov
Fax: Gọi số (617) 994-8300 để được hỗ trợ

FHEO Khu Vực 2 (NJ, NY, Caribbean)
NJ, NY, Puerto Rico, Virgin Islands
Gửi thư tới:
FHEO Region 2
U.S. Department of Housing and Urban Development
26 Federal Plaza, Room 3532
New York, NY 10278
Email: ComplaintsOffice02@hud.gov
Fax: Gọi số (212) 542-7519 để được hỗ trợ

FHEO Khu Vực 3 (Mid-Atlantic)
DE, DC, MD, PA, VA, WV
Gửi thư tới:
FHEO Region 3
The Wanamaker Building
100 Penn Square East, 12th Floor
Philadelphia, PA 19107
Email: ComplaintsOffice03@hud.gov
Fax: Gọi số (215) 861-7646 để được hỗ trợ

FHEO Khu Vực 4 (Southeast)
AL, FL, GA, KY, MS, NC, SC, TN
Gửi thư tới:
FHEO Region 4
77 Forsyth Street, SW
Atlanta, GA 30303
Email: ComplaintsOffice04@hud.gov
Fax: Gọi số (404) 331-5140 để được hỗ trợ

FHEO Khu Vực 5 (Upper Midwest)
IL, IN, MI, MN, OH, WI
Gửi thư tới:
FHEO Region 5
Ralph H. Metcalfe Federal Building
77 West Jackson Boulevard, Rm. 2202
Chicago, IL 60604
Email: ComplaintsOffice05@hud.gov
Fax: Gọi số (312) 913-8453 để được hỗ trợ

FHEO Khu Vực 6 (South/Southwest)
AR, LA, NM, OK, TX
Gửi thư tới:
FHEO Region 6
307 W. 7th Street
Suite 1000
Fort Worth, TX 76102
Email: ComplaintsOffice06@hud.gov
Fax: Gọi số (817) 978-5900 để được hỗ trợ

FHEO Khu Vực 7 (Lower Midwest)
IA, KS, MO, NE
Gửi thư tới:
FHEO Region 7
Gateway Tower II
400 State Avenue, Room 200
Kansas City, KS 66101
Email: ComplaintsOffice07@hud.gov
Fax: Gọi số (913) 551-6958 để được hỗ trợ

FHEO Khu Vực 8 (Mountain West)
CO, MT, ND, SD, UT, WY
Gửi thư tới:
FHEO Region 8
U.S. Department of Housing and Urban Development
1670 Broadway
Denver, CO 80202
Email: ComplaintsOffice08@hud.gov
Fax: Gọi số (303) 672-5437 để được hỗ trợ

FHEO Khu Vực 9 (West/Territory Islands)
AZ, American Samoa, CA, Guam, HI, NV
Gửi thư tới:
FHEO Region 9
One Sansome St.
Suite 1200
San Francisco, CA 94104
Email: ComplaintsOffice09@hud.gov
Fax: Gọi số (415) 489-6524 để được hỗ trợ

FHEO Khu Vực 10 (Northwest)
AK, ID, OR, WA
Gửi thư tới:
FHEO Region 10
Seattle Federal Office Building
900 First Avenue, Room 205
Seattle, WA 98104
Email: ComplaintsOffice10@hud.gov
Fax: Gọi số (206) 220-5170 để được hỗ trợ

Quý vị có chắc không?

Privacy Act Statement

HUD gathers information on employees, individuals applying for HUD programs, business partners, contractors and clients. The Privacy Act of 1974 established controls over what personal information is collected by the federal government and how it is used.

The Act grants rights to United States citizens and legal permanent residents. Under the Privacy Act you:

Have the right to see records about yourself; and
Can correct a record that is inaccurate, irrelevant, untimely, or incomplete.

Khiếu nại phân biệt đối xử về nhà ở của quý vị sẽ được một chuyên gia về nhà ở công bằng xem xét để xác định xem nó có cáo buộc các hành vi có thể vi phạm Đạo luật Nhà ở Công bằng hay không. Chuyên gia sẽ liên hệ với quý vị để biết thêm thông tin cần thiết để hoàn thành đánh giá này. Nếu khiếu nại của quý vị liên quan đến việc có thể vi phạm Đạo luật Nhà ở Công bằng, chuyên gia sẽ hỗ trợ quý vị nộp đơn khiếu nại chính thức về phân biệt đối xử về nhà ở.

Số Kiểm soát OMB: 2529-0011
Ngày Hết hạn: 31/12/2023

v2.17.1