HUD Form 903 Complaint

美国住房和城市发展部
公平住房和平等机会办公室

问题 1

您为何认为某人歧视您、与您同住的人或您想与其同住的人?

至少选择一个理由。您可以选择多项。

因为种族

因为肤色

因为宗教信仰

因为国籍(包括英语水平有限)

因为残障状况

因为性别(包括但不限于基于性别、实际或感知的性别认同或性取向的歧视)

因为家庭状况(包括未满 18 周岁的儿童、怀孕或寻求合法监护权的儿童)

由于或直接由于您或您家中的某人是家庭暴力、约会暴力、性侵犯或跟踪骚扰的幸存者(如有犯罪记录、驱逐记录或不良信用记录)，或由于您认为《防止对妇女暴力法》(VAWA) 规定的另一项住房权利受到了侵犯(例如，您的房东没有提供紧急转移，您因拨打 9-1-1 或寻求紧急服务而受到处罚)。VAWA 保护不受性别、性取向或性别认同的影响。

由于与行使公平住房权或 VAWA 权利(例如提出投诉;在诉讼中作证)或帮助他人这样做有关的报复、恐吓或干涉。

其他原因(在下方说明)

问题 2

谁歧视您？

提供尽可能详细的信息。与您谈话前，我们不会与他们联系。

名字（或公司名称）：

姓氏：

与您的关系：（例如房东、贷方、房地产经纪人）:

公司名称或职务:

街道地址:

公寓或单元:

城市:

州:

邮编:

电话 1:

电话 2:

电子邮箱:

我遭受一个以上人员或企业的歧视。我们与您谈话时，会收集他们的姓名和联系信息。

问题 3

歧视行为是在何处发生的？

提供发生歧视的建筑物、公寓大楼或其他地点的名称和地址。提供尽可能详细的信息。

位置（例如，出租住宅或销售物业、公共实体、企业或银行的名称）:

街道地址:

公寓或单元:

城市:

*州:

邮编:

问题 4

*歧视行为是在何时发生的？

如果歧视多次发生或仍在发生，请提供您最近一次遭受歧视的日期。

*遭受歧视的日期:

所指控的歧视行为仍在继续或正在进行中，或仍在发生。

问题 5

*具体情况如何？

总结事件以及您为何认为您因为种族、肤色、国籍、宗教信仰、性别、残障状况或家庭状况和/ 或您的VAWA 权利被侵犯而遭受住房歧视。例如:您是否遭受租房或购房被拒?是否遭受贷款被拒?是否在实际住房可用时被告知住房不可用?是否因为有未成年儿童而被区别对待?是否被拒绝提供残障相关的合理住宿?是否因为您的性取向而被驱逐?是否被终止参与住房援助计划?由于或基于是家庭暴力或性侵犯的幸存者而被剥夺权利?因拨打9-1-1 而被处罚? 是否被州、地方政府、公共住房机构或其他可能从 HUD 获得资金的组织区别对待或被拒绝提供服务?描述您认为发生歧视的理由、任何您可能掌握的证据并提供证人姓名(如果有)。

联系信息

我们如何联系您？

我们需要在审核您的信息后与您联系。向您认定的歧视您的人员发出正式投诉通知之前，我们不会向他们披露您的任何个人信息。

第二联系人

名字:

姓氏:

电话号码:

电子邮箱:

与您的关系（可选）

家庭成员或朋友
律师
公平住房倡导者或代表
其他

查看并提交您的投诉

查看您的回复，进行编辑（如果需要），然后提交您的投诉。

您为何认为某人歧视您、与您同住的人或您想与其同住的人?

因为种族
因为肤色
因为宗教信仰
因为国籍(包括英语水平有限)
因为残障状况
因为性别(包括但不限于基于性别、实际或感知的性别认同或性取向的歧视)
因为家庭状况(包括未满 18 周岁的儿童、怀孕或寻求合法监护权的儿童)
由于或直接由于您或您家中的某人是家庭暴力、约会暴力、性侵犯或跟踪骚扰的幸存者(如有犯罪记录、驱逐记录或不良信用记录)，或由于您认为《防止对妇女暴力法》(VAWA) 规定的另一项住房权利受到了侵犯(例如，您的房东没有提供紧急转移，您因拨打 9-1-1 或寻求紧急服务而受到处罚)。VAWA 保护不受性别、性取向或性别认同的影响。
由于与行使公平住房权或 VAWA 权利(例如提出投诉;在诉讼中作证)或帮助他人这样做有关的报复、恐吓或干涉。
其他原因(在下方说明)

谁歧视您？

名字（或公司名称）：

姓氏：

与您的关系：（例如房东、贷方、房地产经纪人）:

街道地址:

公寓或单元:

公司名称或职务:

城市:

州:

邮编:

电话 1:

电话 2:

电子邮箱:

我遭受一个以上人员或企业的歧视。我们与您谈话时，会收集他们的姓名和联系信息。

歧视行为是在何处发生的？

位置（例如，出租住宅或销售物业、公共实体、企业或银行的名称）:

街道地址:

公寓或单元:

城市:

*州:

邮编:

*歧视行为是在何时发生的？

*遭受歧视的日期:

所指控的歧视行为仍在继续或正在进行中，或仍在发生。

*具体情况如何？

我们如何联系您？

您的姓名和联系信息

*名字:

*姓氏:

电话号码:

手机？

电子邮箱:

首选联系方式:

最佳联系时间:

首选语言:

您的邮寄地址

*街道地址:

公寓或单元:

*城市

*州:

*邮编:

第二联系人

名字:

姓氏:

电话号码:

电子邮箱:

与您的关系（可选）

家庭成员或朋友
律师
公平住房倡导者或代表
其他

退出投诉表而不提交

减少文书工作法案负担声明
（Paperwork Reduction Act Burden Statement）

收集上述信息进行公众举报的负担估计平均为 0.75 小时，包括用于审查说明、查询现有数据来源、收集和维护所需数据，以及填写和审查信息收集所需的时间。

将有关此负担估计或此信息收集的任何其他方面的意见（包括减少此负担的建议）发送给美国信息技术办公室 (Office of Information Technology) 减少文书工作项目 (Paperwork Reduction Project) 的报告管理官 (Reports Management Officer)。华盛顿特区住房和城市发展部，邮编20410-3600。提供意见时，请参阅 OMB 批准号 2529-0011。除非该收集显示有效的控制编号，否则 HUD 不执行和支持信息收集，个人无需对信息收集作出答复。

对于希望根据《1968 年公平住房法案》（修正案《美国法典》第 42 编第 3601 条等）提出住房歧视投诉的个人或实体，收集此信息是必要的。该信息将用于向 HUD 提供充分的信息，实现以下目的：联系受害人，通知被诉人；对 HUD 调查非法住房歧视指控的权力进行初步评估；开展行政投诉调查。此信息收集不提供保密保证。

联系信息

邮寄、通过电子邮件发送或传真投诉表的地点

您可以访问 www.hud.gov/fairhousing/fileacomplaint在线提交投诉表，或将投诉表发送至提供州或区域歧视处理服务的 FHEO 地区办事处。我们将审核您的信息并尽快与您联系。

FHEO 地区 1（新英格兰）
康涅狄格州、缅因州、马萨诸塞州、新罕布什尔州、罗德岛州、佛蒙特州
FHEO 地区 1
Thomas P. O'Neill, Jr. Federal Building
10 Causeway St, Room 321
Boston, MA 02222
电子邮箱: ComplaintsOffice01@hud.gov
传真: 联系 (617) 994-8300 寻求帮助

FHEO 地区 2（新泽西州、纽约州、加勒比地区）
新泽西州、波多黎各、美属维尔京群岛
邮寄地址:
FHEO 地区 2
U.S. Department of Housing and Urban Development
26 Federal Plaza, Room 3532
New York, NY 10278
电子邮箱: ComplaintsOffice02@hud.gov
传真: 联系 (212) 542-7519 寻求帮助

FHEO 地区 3（中大西洋州份）
特拉华州、华盛顿特区、马里兰州、宾夕法尼亚州、弗吉尼亚、西弗吉尼亚
邮寄地址:
FHEO Region 3
The Wanamaker Building
100 Penn Square East, 12th Floor
Philadelphia, PA 19107
电子邮箱: ComplaintsOffice03@hud.gov
传真: 联系 (215) 861-7646 寻求帮助

FHEO 地区 4（东南部）
阿拉巴马州、佛罗里达州、佐治亚州、肯塔基州、密西西比州、北卡罗来纳州、南卡罗来纳州、田纳西州
邮寄地址:
FHEO Region 4
Five Points Plaza
40 Marietta NW St., 16th Floor
Atlanta, GA 30303
电子邮箱: ComplaintsOffice04@hud.gov
传真: 联系 (404) 331-5140 寻求帮助

FHEO 地区 5（中西部偏北）
伊利诺伊州、印第安纳州、密歇根州、明尼苏达州、俄亥俄州、威斯康星州
邮寄地址:
FHEO Region 5
Ralph H. Metcalfe Federal Building
77 West Jackson Boulevard, Rm. 2202
Chicago, IL 60604
电子邮箱: ComplaintsOffice05@hud.gov
传真: 联系 (312) 913-8453 寻求帮助

FHEO 地区 6（南/西南部）
阿肯色州、路易斯安那州、新墨西哥州、俄克拉何马州、得克萨斯州
邮寄地址:
FHEO Region 6
307 W. 7th Street
Suite 1000
Fort Worth, TX 76102
电子邮箱: ComplaintsOffice06@hud.gov
传真：联系 (817) 978-5900 寻求帮助

FHEO 地区 7（中西部偏南）
艾奥瓦州、堪萨斯州、密苏里州、内布拉斯加州
邮寄地址:
FHEO Region 7
Gateway Tower II
400 State Avenue, Room 200
Kansas City, KS 66101
电子邮箱: ComplaintsOffice07@hud.gov
传真：联系 (913) 551-6958 寻求帮助

FHEO 地区 8（山西部）
科罗拉多州、蒙大拿州、北达科他州、南达科他州、犹他州、怀俄明州
邮寄地址:
FHEO Region 8
U.S. Department of Housing and Urban Development
1670 Broadway
Denver, CO 80202
电子邮箱: ComplaintsOffice08@hud.gov
传真：联系 (303) 672-5437 寻求帮助

FHEO 地区 9（东部/领地岛）
A亚利桑那州、美属萨摩亚、加利福尼亚州、关岛、夏威夷州、内华达州
邮寄地址:
FHEO Region 9
One Sansome St.
Suite 1200
San Francisco, CA 94104
电子邮箱: ComplaintsOffice09@hud.gov
传真：联系 (415) 489-6524 寻求帮助

FHEO 地区 10（西北部）
阿拉斯加州、爱达荷州、俄勒冈州、华盛顿州
邮寄地址:
FHEO Region 10
Seattle Federal Office Building
900 First Avenue, Room 205
Seattle, WA 98104
电子邮箱: ComplaintsOffice10@hud.gov
传真：联系 (206) 220-5170 寻求帮助

您的住房歧视投诉将由公平住房专家审查，以确定其中指控的行为是否可能违反公平住房法。专家会与您联系，要求您提供更多的信息，以完成这项审查。如果您的投诉涉及可能违反公平住房法，专家将协助您提出正式的住房歧视投诉。

OMB 控制编号: 2529-0011
有效期至: 2023 年 12 月 31

v2.13.0