HUD Form 903 Complaint

美国住房和城市发展部
公平住房和平等机会办公室

问题 1

您为何认为某人歧视您、与您同住的人或您想与其同住的人?

至少选择一个理由。您可以选择多项。

因为种族

因为肤色

因为宗教信仰

因为国籍(包括英语水平有限)

因为残障状况

因为性别(包括但不限于基于性别、实际或感知的性别认同或性取向的歧视)

因为家庭状况(包括未满 18 周岁的儿童、怀孕或寻求合法监护权的儿童)

由于或直接由于您或您家中的某人是家庭暴力、约会暴力、性侵犯或跟踪骚扰的幸存者(如有犯罪记录、驱逐记录或不良信用记录)，或由于您认为《防止对妇女暴力法》(VAWA) 规定的另一项住房权利受到了侵犯(例如，您的房东没有提供紧急转移，您因拨打 9-1-1 或寻求紧急服务而受到处罚)。VAWA 保护不受性别、性取向或性别认同的影响。

由于与行使公平住房权或 VAWA 权利(例如提出投诉;在诉讼中作证)或帮助他人这样做有关的报复、恐吓或干涉。

其他原因(在下方说明)

问题 2

谁歧视您？

提供尽可能详细的信息。与您谈话前，我们不会与他们联系。

名字（或公司名称）：

姓氏：

与您的关系：（例如房东、贷方、房地产经纪人）:

公司名称或职务:

街道地址:

公寓或单元:

城市:

州:

邮编:

电话 1:

电话 2:

电子邮箱:

我遭受一个以上人员或企业的歧视。我们与您谈话时，会收集他们的姓名和联系信息。

问题 3

歧视行为是在何处发生的？

提供发生歧视的建筑物、公寓大楼或其他地点的名称和地址。提供尽可能详细的信息。

位置（例如，出租住宅或销售物业、公共实体、企业或银行的名称）:

街道地址:

公寓或单元:

城市:

*州:

邮编:

问题 4

*歧视行为是在何时发生的？

如果歧视多次发生或仍在发生，请提供您最近一次遭受歧视的日期。

*遭受歧视的日期:

所指控的歧视行为仍在继续或正在进行中，或仍在发生。

问题 5

*具体情况如何？

总结事件以及您为何认为您因为种族、肤色、国籍、宗教信仰、性别、残障状况或家庭状况和/ 或您的VAWA 权利被侵犯而遭受住房歧视。例如:您是否遭受租房或购房被拒?是否遭受贷款被拒?是否在实际住房可用时被告知住房不可用?是否因为有未成年儿童而被区别对待?是否被拒绝提供残障相关的合理住宿?是否因为您的性取向而被驱逐?是否被终止参与住房援助计划?由于或基于是家庭暴力或性侵犯的幸存者而被剥夺权利?因拨打9-1-1 而被处罚? 是否被州、地方政府、公共住房机构或其他可能从 HUD 获得资金的组织区别对待或被拒绝提供服务?描述您认为发生歧视的理由、任何您可能掌握的证据并提供证人姓名(如果有)。

联系信息

我们如何联系您？

我们需要在审核您的信息后与您联系。向您认定的歧视您的人员发出正式投诉通知之前，我们不会向他们披露您的任何个人信息。

第二联系人

名字:

姓氏:

电话号码:

电子邮箱:

与您的关系（可选）

家庭成员或朋友
律师
公平住房倡导者或代表
其他

查看并提交您的投诉

查看您的回复，进行编辑（如果需要），然后提交您的投诉。

您为何认为某人歧视您、与您同住的人或您想与其同住的人?

因为种族
因为肤色
因为宗教信仰
因为国籍(包括英语水平有限)
因为残障状况
因为性别(包括但不限于基于性别、实际或感知的性别认同或性取向的歧视)
因为家庭状况(包括未满 18 周岁的儿童、怀孕或寻求合法监护权的儿童)
由于或直接由于您或您家中的某人是家庭暴力、约会暴力、性侵犯或跟踪骚扰的幸存者(如有犯罪记录、驱逐记录或不良信用记录)，或由于您认为《防止对妇女暴力法》(VAWA) 规定的另一项住房权利受到了侵犯(例如，您的房东没有提供紧急转移，您因拨打 9-1-1 或寻求紧急服务而受到处罚)。VAWA 保护不受性别、性取向或性别认同的影响。
由于与行使公平住房权或 VAWA 权利(例如提出投诉;在诉讼中作证)或帮助他人这样做有关的报复、恐吓或干涉。
其他原因(在下方说明)

谁歧视您？

名字（或公司名称）：

姓氏：

与您的关系：（例如房东、贷方、房地产经纪人）:

街道地址:

公寓或单元:

公司名称或职务:

城市:

州:

邮编:

电话 1:

电话 2:

电子邮箱:

我遭受一个以上人员或企业的歧视。我们与您谈话时，会收集他们的姓名和联系信息。

歧视行为是在何处发生的？

位置（例如，出租住宅或销售物业、公共实体、企业或银行的名称）:

街道地址:

公寓或单元:

城市:

*州:

邮编:

*歧视行为是在何时发生的？

*遭受歧视的日期:

所指控的歧视行为仍在继续或正在进行中，或仍在发生。

*具体情况如何？

我们如何联系您？

您的姓名和联系信息

*名字:

*姓氏:

电话号码:

手机？

电子邮箱:

首选联系方式:

最佳联系时间:

首选语言:

您的邮寄地址

*街道地址:

公寓或单元:

*城市

*州:

*邮编:

第二联系人

名字:

姓氏:

电话号码:

电子邮箱:

与您的关系（可选）

家庭成员或朋友
律师
公平住房倡导者或代表
其他

退出投诉表而不提交

减少文书工作法案负担声明
（Paperwork Reduction Act Burden Statement）

收集上述信息进行公众举报的负担估计平均为 0.75 小时，包括用于审查说明、查询现有数据来源、收集和维护所需数据，以及填写和审查信息收集所需的时间。

将有关此负担估计或此信息收集的任何其他方面的意见（包括减少此负担的建议）发送给美国信息技术办公室 (Office of Information Technology) 减少文书工作项目 (Paperwork Reduction Project) 的报告管理官 (Reports Management Officer)。华盛顿特区住房和城市发展部，邮编20410-3600。提供意见时，请参阅 OMB 批准号 2529-0011。除非该收集显示有效的控制编号，否则 HUD 不执行和支持信息收集，个人无需对信息收集作出答复。

对于希望根据《1968 年公平住房法案》（修正案《美国法典》第 42 编第 3601 条等）提出住房歧视投诉的个人或实体，收集此信息是必要的。该信息将用于向 HUD 提供充分的信息，实现以下目的：联系受害人，通知被诉人；对 HUD 调查非法住房歧视指控的权力进行初步评估；开展行政投诉调查。此信息收集不提供保密保证。

联系信息

邮寄、通过电子邮件发送或传真投诉表的地点

您可以访问 www.hud.gov/fairhousing/fileacomplaint在线提交投诉表，或将投诉表发送至提供州或区域歧视处理服务的 FHEO 地区办事处。我们将审核您的信息并尽快与您联系。

FHEO 地区 1（新英格兰）
康涅狄格州、缅因州、马萨诸塞州、新罕布什尔州、罗德岛州、佛蒙特州
FHEO 地区 1
Thomas P. O'Neill, Jr. Federal Building
10 Causeway St, Room 321
Boston, MA 02222
电子邮箱: ComplaintsOffice01@hud.gov
传真: 联系 (617) 994-8300 寻求帮助

FHEO 地区 2（新泽西州、纽约州、加勒比地区）
新泽西州、波多黎各、美属维尔京群岛
邮寄地址:
FHEO 地区 2
U.S. Department of Housing and Urban Development
26 Federal Plaza, Room 3532
New York, NY 10278
电子邮箱: ComplaintsOffice02@hud.gov
传真: 联系 (212) 542-7519 寻求帮助

FHEO 地区 3（中大西洋州份）
特拉华州、华盛顿特区、马里兰州、宾夕法尼亚州、弗吉尼亚、西弗吉尼亚
邮寄地址:
FHEO Region 3
The Wanamaker Building
100 Penn Square East, 12th Floor
Philadelphia, PA 19107
电子邮箱: ComplaintsOffice03@hud.gov
传真: 联系 (215) 861-7646 寻求帮助

FHEO 地区 4（东南部）
阿拉巴马州、佛罗里达州、佐治亚州、肯塔基州、密西西比州、北卡罗来纳州、南卡罗来纳州、田纳西州
邮寄地址:
FHEO Region 4
77 Forsyth Street, SW
Atlanta, GA 30303
电子邮箱: ComplaintsOffice04@hud.gov
传真: 联系 (404) 331-5140 寻求帮助

FHEO 地区 5（中西部偏北）
伊利诺伊州、印第安纳州、密歇根州、明尼苏达州、俄亥俄州、威斯康星州
邮寄地址:
FHEO Region 5
Ralph H. Metcalfe Federal Building
77 West Jackson Boulevard, Rm. 2202
Chicago, IL 60604
电子邮箱: ComplaintsOffice05@hud.gov
传真: 联系 (312) 913-8453 寻求帮助

FHEO 地区 6（南/西南部）
阿肯色州、路易斯安那州、新墨西哥州、俄克拉何马州、得克萨斯州
邮寄地址:
FHEO Region 6
307 W. 7th Street
Suite 1000
Fort Worth, TX 76102
电子邮箱: ComplaintsOffice06@hud.gov
传真：联系 (817) 978-5900 寻求帮助

FHEO 地区 7（中西部偏南）
艾奥瓦州、堪萨斯州、密苏里州、内布拉斯加州
邮寄地址:
FHEO Region 7
Gateway Tower II
400 State Avenue, Room 200
Kansas City, KS 66101
电子邮箱: ComplaintsOffice07@hud.gov
传真：联系 (913) 551-6958 寻求帮助

FHEO 地区 8（山西部）
科罗拉多州、蒙大拿州、北达科他州、南达科他州、犹他州、怀俄明州
邮寄地址:
FHEO Region 8
U.S. Department of Housing and Urban Development
1670 Broadway
Denver, CO 80202
电子邮箱: ComplaintsOffice08@hud.gov
传真：联系 (303) 672-5437 寻求帮助

FHEO 地区 9（东部/领地岛）
A亚利桑那州、美属萨摩亚、加利福尼亚州、关岛、夏威夷州、内华达州
邮寄地址:
FHEO Region 9
One Sansome St.
Suite 1200
San Francisco, CA 94104
电子邮箱: ComplaintsOffice09@hud.gov
传真：联系 (415) 489-6524 寻求帮助

FHEO 地区 10（西北部）
阿拉斯加州、爱达荷州、俄勒冈州、华盛顿州
邮寄地址:
FHEO Region 10
Seattle Federal Office Building
900 First Avenue, Room 205
Seattle, WA 98104
电子邮箱: ComplaintsOffice10@hud.gov
传真：联系 (206) 220-5170 寻求帮助

Privacy Act Statement

HUD gathers information on employees, individuals applying for HUD programs, business partners, contractors and clients. The Privacy Act of 1974 established controls over what personal information is collected by the federal government and how it is used.

The Act grants rights to United States citizens and legal permanent residents. Under the Privacy Act you:

Have the right to see records about yourself; and
Can correct a record that is inaccurate, irrelevant, untimely, or incomplete.

您的住房歧视投诉将由公平住房专家审查，以确定其中指控的行为是否可能违反公平住房法。专家会与您联系，要求您提供更多的信息，以完成这项审查。如果您的投诉涉及可能违反公平住房法，专家将协助您提出正式的住房歧视投诉。

OMB 控制编号: 2529-0011
有效期至: 2023 年 12 月 31

v2.17.1